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对此，在增加财政投入空间较小的前提下，《北京青年报》建议有序放开医疗市场，鼓励民间投资者投资设立民营医院和参与公立医院混合所有制改革，与此同时将工作重心转向行业监管。

“仍然缺乏操作层面上的具体实施细则。”对于薪酬改革，徐毓才撰文称，受制于地域经济发展水平和政府拨款程度的差异，不同公立医院之间、不同岗位之间、不同年资之间、不同科室之间以及编制内外人员之间的差距如何建立合理的比例等问题，仍待进一步明确。

【妊娠和产褥期vte（12）】

静脉血栓栓塞症（VTE）是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的统称。深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统；若血栓脱落阻滞于肺动脉则会导致肺栓塞。孕产妇发生深静脉血栓形成、肺栓塞的风险以及因静脉血栓栓塞症导致的死亡率均明显高于正常人群。近年来，随着人们生活方式的改变和我国生育政策的调整，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增多，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病率明显增高，严重威胁孕产妇的生命安全。筛查静脉血栓栓塞症的高危因素并进行早期预防，可以有效降低其发病率。然而，我国不同地区、各级医疗机构对静脉血栓栓塞症的防治策略和认知水平参差不齐，因此，制定适合于我国国情的妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的防治规范尤为必要。

中华医学会妇产科学分会产科学组在参考中华医学会外科学分会血管外科学组、英国皇家妇产科学院（RCOG）、加拿大妇产科医师协会（SOGC）、澳大利亚昆士兰卫生组织（QLD）、美国妇产科医师协会（ACOG）、美国胸科医师学会（ACCP）等制定的静脉血栓栓塞症防治相关指南的基础上，结合高级别临床研究证据和我国实际情况，组织全国的产科专家多次讨论并编写我国首个《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》，旨在指导和规范妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的筛查、诊断、治疗及预防。

一、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症概述

（一）静脉血栓栓塞症的流行病学现状

与非妊娠妇女相比，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病率增加4~5倍。国外数据显示，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的总发生率为~，其中分娩后第1周是发病风险最高的时期。妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症中，深静脉血栓形成占75%~80%，发生率为~，肺栓塞的发生率为~。中国香港玛丽医院的数据显示，深静脉血栓形成的发生率为，肺栓塞的发生率为。

（二）妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病机制及相关风险因素

问题1：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病机制如何？

【推荐及共识】

11妊娠期及产褥期特殊的生理与解剖学变化致静脉血栓栓塞症发生风险增加。（证据等级：专家共识）

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生、发展与该时期特殊的生理和解剖学变化密切相关，这些变化会增加血栓栓塞的风险，包括雌、孕激素水平升高，凝血系统的改变（凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纤维蛋白原等促凝血因子增加，抗凝血因子蛋白S、蛋白C等减少），血小板功能活化，血液瘀滞，血管损伤，子宫增大压迫下腔静脉和盆腔静脉，妊娠期和产后活动能力下降等。以上改变使机体具备了静脉血栓栓塞症形成的“三要素”（高凝状态、血流速度缓慢、血管壁受损），从而增加了血栓栓塞性疾病发生和发展的风险。

问题2：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的危险因素有哪些？

【推荐及共识】

21妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生与合并相关危险因素的多少及程度密切相关，危险因素越多、危险程度越高，发生静脉血栓栓塞症的风险越大。（证据等级：专家共识）

静脉血栓栓塞症的发生与许多危险因素相关，在妊娠期及产褥期生理性改变的基础上若再合并相关的危险因素，发生静脉血栓栓塞症的风险会明显增加。根据不同危险因素的特征，归纳为四大类：

（1）静脉血栓栓塞症或静脉血栓栓塞症史：包括既往有静脉血栓栓塞症病史、经过治疗后目前仍存在的静脉血栓栓塞症等；

（2）存在与静脉血栓栓塞症发病相关的合并症：活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状细胞病、恶性肿瘤等；

（3）暂时性危险因素：妊娠期间外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等；

（4）产科及其他危险因素：静脉血栓栓塞症家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。

二、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的诊断

问题3：如何早期识别妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症？

【推荐及共识】

31出现下肢疼痛、肿胀需高度警惕深静脉血栓形成的发生。（证据等级：专家共识）

32出现颈部胀痛、意识淡漠、头痛呕吐等症状，需警惕颈静脉和颅内静脉系统栓塞。（证据等级：专家共识）

33出现呼吸困难、胸痛、紫绀等症状，需警惕肺栓塞的发生。（证据等级：专家共识）

约90%的妊娠期及产褥期深静脉血栓形成发生在左下肢，且以髂静脉和股静脉为主。多数深静脉血栓形成患者早期无症状或临床表现缺乏特异性。最早和最常见的临床表现为患侧下肢疼痛、肿胀，伴或不伴皮温升高和红肿。髂静脉血栓形成除了下肢肿胀外，可伴或不伴腰腹部、臀部或背部疼痛。患侧的小腿围与对侧相差2cm时，应高度警惕深静脉血栓形成的发生。少数患者出现颈部胀痛、头痛、意识淡漠等神经系统症状，要警惕颈静脉和颅内静脉系统的栓塞。深静脉血栓形成的症状和体征缺乏特异性，但一旦出现下肢疼痛、肿胀等情况时应引起警惕，应与妊娠期及产褥期的生理性改变相鉴别，积极排查深静脉血栓形成。

多数肺栓塞患者症状不典型，临床表现具有多样性但缺乏特异性。其中呼吸困难最常见，其次为胸痛、咳嗽、紫绀及下肢疼痛、肿胀，少见休克、晕厥及心律失常，但一旦发生常提示严重肺栓塞，导致孕产妇死亡的风险极高。